一、基本信息

医院第一名称

所在地区是否国家级贫困县

□是      □否

所在县域人口

    万人

医院类别

 □公立     □非公立

医院等级

地    址

邮政编码

联系电话

传真电话

医院上年度业务收入

医院业务用房建筑面积

      m²

医院上年度门诊人次

医院上年度出院人数

医院实际开放床位数

医院在岗人数

人，其中卫生技术人员数    人，占总人数的    %；

法定代表人

联系电话

（办）：      （手机）：

申报专科负责人

电子邮箱

联系电话

（办）：                （手机）：

二、专科基础条件

（一）专科发展规划及扶持政策简介（500字左右）：

（专科业务发展方向、具体措施、目标及近3年科室获政府、医院专业立项及资金投入情况等）

专科实际开放床位数

每张病床净使用面积

    m²

（二）相关科室整体实力的说明（500字左右）

（与本科室相关的科室人员、设备、业务开展及科室获奖情况）

(三)近3年医院对专科经费投入情况

年度

投入金额（万元）

主要用途

2011年

2012年

2013年

合计

---------

（二）学科带头人

姓    名

性别

出生年月

毕业学校

毕业时间

学历学位

职称

导师

所学专业

从事本专业年限

专    长

外语语种

熟练程度

电子邮件

第二外语

语种

熟练程度

联系电话

（办）：                       （手机）：

学术团体及专业杂志任职情况：

专业工作简述（掌握先进医疗技术、解决疑难重症的能力、主持开展新技术新业务情况、年度专科查房次数以及参加院内重大会诊次数）：

科研教学情况（近3年所承担科研项目、获奖成果、专利、发表论著、教学等）

（三）学科骨干一览表

姓  名

性别

出生年月

学历学位

职称

亚专科

方向

从事本

专业年限

（四）    （学科骨干姓名）工作情况

（五）年龄结构

人员类别

总  计

人  数

年龄结构（%）

30岁以下

30-50岁

50-60岁

60岁以上

医  师

护  士

技  师

药  师

（六）职称结构

人员类别

总  计

人  数

职称结构（%）

正高级

副高级

中  级

初  级

医  师

护  士

技  师

药  师

（七）学历学位结构

人员类别

总  计

人  数

学历学位分类

博士

研究生

硕士

研究生

本科

学士

大专以下学历

医  师

护  士

技  师

药  师

（八）护理专科业务培训情况

培训名称

主要内容

举办时间

参加人员数量

（九）护士长情况

姓    名

性别

出生年月

毕业学校

毕业时间

学历学位

职称

导师

所学专业

从事本专业年限

专    长

外语语种

熟练程度

电子邮件

第二外语

语种

熟练程度

联系电话

（办）：                       （手机）：

学术团体及专业杂志任职情况：

护理工作情况（掌握先进护理技术、解决疑难重症护理的能力、年度护理查房次数等）：

科研教学情况（近3年所承担科研项目、获奖成果、专利、发表论著、教学等）

（十）本专业人才培养情况说明（人才培养规划、培养方向及落实情况）：

人员姓名

培训内容

培训时间

主要方向

（二）亚专科建设及亚专科技术应用

亚专科/业名称

近3年医疗工作情况

患者例数

急危重症比例

疑难症比例

治愈

好转率

平均

住院日

各亚专科的技术水平和服务能力说明（包括技术应用和疑难病种诊治等）

（三）特色技术（提供5项技术）

特色技术名称

近3年开展例数

2011年

2012年

2013年

特色技术先进性

□市内最早  □省内最早   □市内领先  □省内领先

特色技术应用情况说明：

特色技术名称

近3年开展例数

2011年

2012年

2013年

特色技术先进性

□市内最早  □省内最早   □市内领先  □省内领先

特色技术应用情况说明：

（四）诊治能力

1.近3年专科主要病种情况

病种数                2011年专科主要病种（排名前10）

疾病名称

患者

总例数

治愈率

转诊率

平均

住院日

人均费用（元）

病种数                 2012年专科主要病种（排名前10）

疾病名称

患者

总例数

治愈率

转诊率

平均

住院日

人均费用（元）

病种数                2013年专科主要病种（排名前10）

疾病名称

患者

总例数

治愈率

转诊率

平均

住院日

人均费用（元）

2.近3年专科疑难病种诊治情况

2011年专科疑难病种

疾病名称

患者

总例数

并发症发生率

治愈好转率

死亡率

转诊率

平均

住院日

人均费用（元）

2012年专科疑难病种

疾病名称

患者

总例数

并发症发生率

治愈好转率

死亡率

转诊率

平均

住院日

人均费用（元）

2013年专科疑难病种

疾病名称

患者

总例数

并发症发生率

治愈好转率

死亡率

转诊率

平均

住院日

人均费用（元）

3.提供3-5例疑难病种病历摘要

4.近3年专科危重病种诊治情况

2011年专科危重病种

疾病名称

患者

总例数

并发症发生率

治愈好转率

死亡率

转诊率

平均

住院日

人均费用

2012年专科危重病种

疾病名称

患者

总例数

并发症发生率

治愈好转率

死亡率

转诊率

平均

住院日

人均费用

2013年专科危重病种

疾病名称

患者

总例数

并发症发生率

治愈好转率

死亡率

转诊率

平均

住院日

人均费用

5.提供3-5例危重患者病历摘要

（五）创新能力

新技术新业务名称

开展年度

开展例数

新技术新业务先进性

□市内最早  □省内最早

□市内领先  □省内领先

□市内最早  □省内最早

□市内领先  □省内领先

□市内最早  □省内最早

□市内领先  □省内领先

□市内最早  □省内最早

□市内领先  □省内领先

□市内最早  □省内最早

□市内领先  □省内领先

□市内最早  □省内最早

□市内领先  □省内领先

创新项目简介（包括先进性、临床应用前景及临床转化情况等）

（六）辐射能力

1.近3年的相关数据

项目内容

县外患者比例

派出进修医生、护士数量

接受乡镇卫生院进修人员数

2011年

2012年

2013年

2.近3年技术推广情况

项目名称

举办年度及培训班次数

受训人数

3.近3年对乡镇卫生院支援情况

受援卫生院名称

支援年度

支援人员数量及工作时间（人天）

4.近3年受邀在学术会议上做学术报告

报告名称

学术会议名称及年度

报告人

五、医疗质量状况

（一）质量概况

1.近3年用血情况

年度

人均输血量

输血患者比例

2011年

2012年

2013年

2.近3年合理用药情况

年度

基本药物占处方用药比例

门诊患者抗菌药物使用比率

住院患者抗菌药物使用比率

抗菌药物

使用强度

药占比

2011

2012

2013

3.近3年病人满意度

2011年

2012年

2013年

4.近3年医疗事故发生例数

2011年

2012年

2013年

医疗事故相关情况说明：

（二）病区质量

1.近3年相关病区质量指标

指标名称

2011 年

2012 年

 2013年

诊断符合率

临床主要诊断、病理诊断符合率

甲级病案率

出院患者随访率

择期手术患者术前平均住院日

基础护理合格率

危重患者护理合格率

院内感染率

病床使用率

病床周转次数

药品收入占业务收入比例

预防和控制医院感染制度及执行情况说明：

（三）门诊质量

指标名称

 2011 年

 2012 年

 2013 年

年均专家出诊人次所占比例

年门诊人均费用

日均专病门诊数量

门诊预约挂号比例

六、科研与教学

（一）学术影响

1.学术团体任职

姓  名

职称

学术团体（杂志）名称

学术任职

任职期限

2.近3年主办学术会议情况

年度

会议名称

会议地点

会议时间

参会人员数量

专科的临床研究方向的文字说明（研究的主要方向、研究内容及与临床的关系）

（二）近3年立项的科研项目

主要科研课题项目名称

级  别

项目批准

单位

立项时间

（年）

参加研究单位（人）排位

（三）近3年临床方向的科技奖励情况

主要科研成果名称

获奖名称与等级

获奖时间

（年）

获奖项目单位

（人）排序

近3年论文发表情况

作者（序号）

主要发表论文题目

发表期刊及

年、卷、期、页

期刊

类别

近3年专利发表情况

发明人姓名

专利名称

专利批准年度

专利类别

专利证书号

（四）学生教育

年度

专科（人）

本科（人）

进修生（人）

近3年承办市级以上继续医学教育项目情况

继续教育项目名称

项目类别

举办年度

参加人员数量

住院医师规范化培养情况说明：

近三年著作出版情况

作者

著作名称

出版社名称

出版年月

真实性声明：

本人承诺所提供的资料真实、有效，愿意承担全部法律责任。

科室负责人（签字）：　　　　　　　　

医疗机构法定代表人（签字）：          

单位公章

                                              年    月    日

七、专科未来三年的发展目标（包括专科医疗服务能力、医疗质量管理、人才队伍建设、临床技术发展、辐射作用的发挥等）

八、经费使用预算（参照国家临床重点专科建设项目资金管理暂行办法）